Выступление депутата от фракции «ПАТРИОТЫ РОССИИ» 
Ахсарбека ФАДЗАЕВА на тридцать четвертом заседании Парламента РСО-Алания

Следует сразу отметить, что по требованию депутатов Парламента республики впервые отчет Территориального фонда ОМС об исполнении бюджета за 2014 год рассматривался вместе с исполнением программы государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи гражданам. Депутатам были представлены в виде таблиц сведения о расходовании средств ОМС медицинскими организациями, участвующими в этой программе. 
Бюджет Территориального фонда ОМС был утвержден в сумме 5 млрд 203 млн рублей, и расходная часть составила 4 млрд 890 млн рублей. При планируемом подушевом финансировании в размере 7 595,7 рубля фактическое финансирование составило 7 095 рублей на одно застрахованное лицо. Недофинансирование произошло из-за невыполнения Правительством Республики Северная Осетия-Алания за декабрь 2014 года обязательств по уплате страховых взносов на неработающее население в размере 216,17 млн рублей, что повлекло за собой неуплату субвенций из федерального фонда ОМС в размере 187,7 млн рублей. В результате бюджет ТФОМС недофинансирован на сумму 403,9 млн рублей. Из-за отсутствия средств оплата медицинским организациям за оказанную медицинскую помощь в декабре 2014 года была осуществлена за счет бюджета ТФОМС 2015 года, что, естественно, приведет к дефициту бюджета уже текущего года. И это может продолжаться из года в год, если не принять соответствующие меры.
Реализация любой программы предполагает выполнение предусмотренных в ней целей и задач. В итоговом отчете, представленном депутатам, должна была быть отражена вся информация о том, что из поставленных целей и задач удалось реализовать, а что не удалось и какие меры необходимо принять для их безусловного выполнения.
Одними из основных полномочий ТФОМС являются контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проведение медико-экономической экспертизы качества предоставляемой медицинской помощи. К сожалению, в представленном отчете отсутствует информация по исполнению данных полномочий. Отсутствует и информация о приведении в соответствие с положением о ТФОМС реэкспертиз, проведенных Фондом по результатам экспертной деятельности страховых медицинских организаций в плане организации проведения контроля объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по программе ОМС, особенно в случаях с летальным исходом. Судя по содержанию отчета, к лечебным учреждениям со стороны страховых медицинских организаций никаких претензий нет, нарушений в их работе не выявлено. Впрочем, так же, как и Фондом, не выявлено нарушений в работе страховых медицинских организаций. 
Создается впечатление, что оказываемая медицинская помощь в лечебных учреждениях соответствует предъявляемым требованиям, зарплата медработникам выплачивается в соответствии с майскими указами президента, необходимыми медикаментами и качественным питанием больные обеспечены. Следует отметить положительную работу комбината питания, обеспечивающего несколько лечебных учреждений во Владикавказе, который возглавляет Георгий Гаппоев. Пациенты этих больниц действительно довольны качеством питания. Довольны качеством питания и больные, получающие медицинскую помощь в Ардонской и Кировской районных больницах. Однако положение дел в большинстве лечебных учреждений, мягко говоря, оставляет желать лучшего. Во многих из них уже второй год нет даже самого элементарного: ваты, бинтов, не говоря о медикаментах, растут долги по налогам и коммунальным услугам.
При этом в среднем 76,7% из своих доходов медицинские организации направляют на выплату зарплаты. А такие лечебные учреждения, как Республиканский кожвендиспансер, Правобережная ЦРКБ, Алагирская ЦРБ, Нузальская РБ, Дигорская ЦРБ, Ирафская ЦРБ, Пригородная ЦРБ, тратят на выплату зарплаты от 80 до 90%. Как видно, основную сумму всех доходов лечебные учреждения направляют в фонд оплаты труда. По отчетам практически во всех медицинских организациях средняя заработная плата врачей превышает плановые значения, а в некоторых достигает 40 тыс. рублей. 
Однако к нам поступают многочисленные обращения, когда врачи высшей категории с более чем 30-летним стажем получают зарплату в размере 12 тысяч рублей. В этом случае справедливость начисления подобных зарплат вызывает большие сомнения, и эта ситуация в лечебных учреждениях, на мой взгляд, должна стать предметом серьезного изучения. Кому и сколько начисляется, что средняя заработная плата врача, указанная в отчетных данных, более чем в 2,5 раза превышает заработную плату высококвалифицированного специалиста? 
Заработную плату необходимо выплачивать в срок и в установленных размерах, с этим никто не спорит. По действующему законодательству ее невыплата или нарушения с выплатой наказуемы даже в уголовном порядке. Но ведь бесплатная медицинская помощь тоже гарантируется Конституцией РФ, однако за отсутствие медикаментов и расходных материалов в лечебных учреждениях никто не несет никакой ответственности. Считаю, что по аналогии с невыплатой заработной платы за непредоставление медикаментов в лечебных учреждениях в гарантированном государственном объеме виновные должны привлекаться также к ответственности.
Даже руководители коммерческих организаций не всегда самостоятельны в расходовании средств и действуют только на основании решения учредителя или учредителей. А предоставленная абсолютная самостоятельность руководителям государственных бюджетных лечебных учреждений вызывает только удивление. Результаты этой самостоятельности в каждой больнице и амбулатории, как говорится, налицо. У многих руководителей лечебных учреждений сложилась такая практика, когда заработную плату выплачивают в обязательном порядке, потому что ее невыплата преследуется законом, долги по налогам и заработной плате взыщут в судебном порядке, а медикаменты и расходные материалы можно не приобретать, поскольку за это никто даже не спрашивает.
Почему при такой острой нехватке средств руководители лечебных учреждений, которым предназначались эти 194 млн рублей, застрявшие в БРР, до сих пор не заявляют требования об их возмещении? Или эти деньги лишние?
Приложением № 9 к Территориальной программе госгарантий бесплатного оказания медицинской помощи на территории РСО-Алания на 2015 год утверждена рекомендуемая структура расходов базовой стоимости по КСГ (клинико-статистической группе) заболеваний, которая с начала этого года обязывает руководителей всех медицинских организаций, участвующих в этой программе, расходовать заработные средства как на зарплату работникам, так и на медикаменты и расходные материалы, питание, мягкий инвентарь, коммунальные услуги и прочее в рекомендуемых пропорциях. Это теперь даст возможность контролировать целесообразность и эффективность всех расходов в медицинских организациях. 
Общая структура расходов в системе ОМС такова, что 54% средств Территориального фонда расходуются на стационарную помощь, 34% — на амбулаторную помощь, 4,7% — на стационарозамещающую, т. е. дневной стационар, и 7,5% — на скорую медицинскую помощь. 
Очевидно, что преобладает наиболее затратная и более дорогостоящая форма оказания медицинской помощи.
В 2014 году Министерством здравоохранения республики была утверждена программа оптимизации, где в целях сокращения расходов, уменьшения нагрузки на стационарную помощь часть круглосуточных коек была переведена в койки дневного пребывания. В результате в 2014 году количество пролеченных больных в круглосуточном и дневном стационарах увеличилось на 9 313 и 3 703 человека соответственно. И получается парадоксальная ситуация: с ростом количества больных растет и средняя продолжительность жизни в нашей республике. 
Стоимость одного случая госпитализации, то есть одного пролеченного больного в стационаре, стоит 19 300 рублей, в дневном стационаре — 
3 742 рубля, а в амбулаторных условиях — 737 рублей. При действующей системе, когда лечебные учреждения вынуждены зарабатывать как коммерческие предприятия, количество пролеченных больных в стационарных условиях будет расти ежегодно, и вероятнее всего на бумаге.
В настоящее время в здравоохранении республики сложилась такая система, при которой практически все лечебные учреждения вынуждены заниматься приписками по приему пациентов в различные лечебные учреждения, чтобы заработать средства на свое содержание. В результате объемы медицинской помощи растут, а тарифы на оказание медицинских услуг, соответственно, уменьшаются.
Искажается и показатель реального уровня заболеваемости, который влияет на размер финансирования в рамках системы обязательного медицинского страхования.
На мой взгляд, необходимо создать новую систему приема и регистрации пациентов, а также исключить приписки в любой форме и показывать только реальное количество обращений в лечебные учреждения. Это позволит, в первую очередь, выявить реальный уровень заболеваемости населения республики с вытекающими последствиями, при этом резко сократится писанина, на которую уходит времени больше, чем на самого пациента, а также увеличатся тарифы на все формы оказания медицинской помощи. Фактически при меньших затратах лечебные учреждения смогут зарабатывать столько же или больше, поскольку размер тарифа зависит от размера бюджета Территориального фонда. 
Медицинские организации, участвующие в системе обязательного медицинского страхования, получают свои доходы в зависимости от тарифов и объемов оказания медпомощи, утверждаемой в рамках программы госгарантий Территориальным фондом ОМС. Однако резко отличающийся размер финансирования центральных районных больниц, даже с учетом содержания сельских амбулаторий и фельдшерско-акушерских пунктов и лечебных учреждений, расположенных во Владикавказе, вызывает множество вопросов.
Например, размер финансирования одного койко-места за отчетный период в центральных районных больницах без учета расходов на скорую медицинскую помощь составил от 639 тыс. рублей в Моздокской РБ до 2 300 тыс. рублей в Нузальской РБ. Относительно низкий уровень финансирования по сравнению с другими районными больницами наблюдался в Дигорской ЦРБ — 844 тыс. рублей за одно койко-место в год. В таких районных больницах, как Пригородная, Кировская и Ирафская, затраты на одно койко-место в 2014 году составили 1 885 тыс. рублей, 1 911 тыс. рублей и 1 578 тыс. рублей соответственно.
Расходы на приобретение медикаментов и расходных материалов на одного пролеченного больного — от 746 рублей в Дигорской ЦРБ до 8 100 рублей в Кировской ЦРБ. Необходимо отметить, что и в Кировской ЦБР, и в Ардонской ЦРБ, где расходы на эти цели составляют 5 700 рублей, медикаменты и расходные материалы имеются в необходимом количестве.
Коммунальные расходы в расчете на одно койко-место тоже отличаются в разы. В 2014 году расходы на коммунальные услуги в Ирафской ЦРБ на одно койко-место составили 20,4 тыс. рублей, в Ардонской ЦРБ — 70 тыс. рублей, в Нузальской РБ — 57 тыс. рублей, в Правобережной ЦРБ — 45,1 тыс. рублей, столько же — в Кировской ЦРБ. 
Разница в расходах по так называемой статье «Остальные расходы» между лечебными учреждениями также отличается до 5 раз. 
Что касается медучреждений, расположенных во Владикавказе, то общие расходы на содержание одного койко-места составляют от 427 тыс. рублей в КБСП до 805 тыс. рублей в ГБУЗ «РКВД», в ГБУЗ «РЭД» — 796 тыс. рублей, ГБУЗ «РОД» — 727,4 тыс. рублей, РКБ — 739 тыс. рублей 
Расходы на медикаменты и расходные материалы самыми низкими оказались в КБСП — 687 рублей на одного пролеченного больного. В ДРКБ при общих расходах на содержание одного койко-места в 588 тыс. рублей на одного пролеченного больного, где ситуация с обеспечением медикаментами и расходными материалами, по мнению пациентов, наиболее благоприятная по сравнению с другими лечебными учреждениями Владикавказа, расходы на эти цели составили 4 688 рулей на одного пролеченного больного. В РКБ расходы на медикаменты составили 6 920 рублей на одного пролеченного больного. Это, скорее всего, обусловлено большими расходами на гемодиализ. 
Расходы на коммунальные услуги и на статью «Остальные расходы» отличаются между этими лечебными учреждениями в два и более раза. Структура этих расходов требует тщательного изучения. Отдельного изучения требует финансовое состояние КБСП с ее подозрительно низкими доходами, которая является одним из центральных лечебных учреждений республики. Даже на сегодняшний день, когда размер финансирования в расчете на одно застрахованное лицо на 2015 год по сравнению с прошлым годом больше на одну тысячу рублей, в больнице практически отсутствуют медикаменты и расходные материалы. 
К сожалению, ни по одному из обозначенных выше вопросов, как, впрочем, и по другим, в отчете нет объяснений, приходится только гадать. 
Очевидно, что без проведения некой реформы в здравоохранении принимаемые меры по оптимизации кардинально ничего не изменят. Необходимо также, на мой взгляд, определить приоритеты в управлении здравоохранением.
Без жесткого контроля над расходованием средств во всех медицинских организациях, даже при достаточном уровне финансирования, желаемого результата мы не увидим. Размер заработной платы и качество работы руководителей всех медицинских организаций, работающих в системе ОМС, необходимо оценивать исключительно на основании эффективного контракта, заключаемого с ними. Не может руководитель получать высокую заработную плату и премиальные и даже, если хотите, не должен оставаться руководителем, если во вверенном ему лечебном учреждении пациент не получает должную медицинскую помощь, отсутствуют необходимые медикаменты, имеются долги по налогам и коммунальным услугам и т. д.
С целью более эффективного расходования средств в системе ОМС, снижения уровня заболеваемости населения необходимо, как это делается в цивилизованных государствах, основной упор делать на профилактическую медицину, на раннее выявление заболеваний. Необходимо активизировать и усилить эффективность работы участковых врачей, изменив при этом систему финансирования лечебных учреждений. Сегодня при существующей системе финансирования лечебному учреждению выгоднее, чтобы участковый врач сидел в поликлинике и принимал пациентов, чем ходил по домам, поскольку каждое посещение в медучреждение оплачивается.

Газета "Пульс Осетии" № 26, июль 2015